【蔡景龙教授瘢痕科普】皮肤损伤修复的基本知识

一、皮肤损伤原因

皮肤覆盖于人体表面，易于受到损伤。目前主要有五大常见原因：

1.烧伤：各种火焰、热液、热的物体造成皮肤的损伤，分别称为烧伤、烫伤和灼伤。因电流、化学物质造成的皮肤损伤，病理生理过程与烧伤类似，被称为电烧伤和化学烧伤，属于特殊原因的烧伤。这些原因造成的皮肤损伤，可以统称为烧伤。

2.创伤：为机械因素加于人体所造成的组织或器官的破坏，如檫伤、扭伤、磕伤、刀割伤、砸伤、摔伤、挤压伤、车祸等，是皮肤损伤最常见的原因。

3.感染：人生活在一个微生物的空间中，皮肤是坚强的保护屏障，但皮肤的毛孔、汗腺和皮脂腺等结构中均含有细菌等微生物，通常含量较少，其毒力与人体的抵抗力处于平衡，不造成发病。但但人感冒、心情不好、营养不良等因素造成机体抵抗力下降时，这些微生物会造成皮肤红肿热痛改变，被称为皮肤发炎（感染）。创面组织，皮肤屏障被破坏，且有坏死物质是细菌等微生物的良好培养基，因此，创面组织容易继发感染，预防创面感染时医学的一项重要治疗原则。

4.手术：手术是治疗一些疾病的主要方法，有创伤和烧伤因素造成的皮肤损伤，也有感染易发的因素，因此手术是皮肤损伤的常见原因。

5.微创治疗：目前激光治疗、微针注射、水光针、超声刀及注射美容等微整形治疗，十分火爆，日益成为皮肤损伤的重要因素。这些方法，即使正确使用，也会对皮肤有轻微损伤，尤其是有些方法还存在着难以预料的并发症会造成皮肤损伤，如果使用不当，造成皮肤损伤的风险更大。

二、皮肤损伤危害

皮肤损伤不仅使受伤皮肤体局部发生一系列变化，同时还可引发不同程度的全身性反应。

三、皮肤损伤修复过程

皮肤损伤修复过程是一个非常复杂的过程，其机制涉及到血液凝固、炎症的发生与进展、基质的合成、血管再生、纤维组织增生、再上皮化、创口收缩、及组织重构等过程,它们既相互交错，又循序发生，涵盖了多种细胞和细胞外基质的变化情况。

整个再生修复过程，既受到遗传基因的调控，也受到环境因子的影响；修复细胞的增殖、迁移、分化和凋亡，细胞外基质的合成和分解，以及伤口挛缩与闭合，都涉及生长因子/细胞因子信号在伤区的出现与启动、级联与终止，它们之间既相互协调又相互拮抗，共同参与调节整个创面修复过程。

这一愈合过程大致可分为三个阶段：

    1.止血和炎性反应阶段：创伤发生时导致血管的损伤，首先启动的是止血过程。创伤后的炎症反应期从时间上来讲主要发生于伤后即刻至48小时的时间段内。在此期间，组织变化的最显著特征就是炎症反应，炎症反应时溶解、清除坏死组织和渗出物。

    2.增殖及肉芽组织形成阶段：增殖阶段的显著特征是肉芽组织的形成，表现为包括成纤维细胞、血管内皮细胞和表皮细胞迁移、增殖和分化。伤后第3天，随着炎症反应的消退和组织修复细胞的逐渐增生，创面出现以肉芽组织增生和表皮细胞增生移行为主的病理生理过程。

肉芽组织形成的意义在于填充创面缺损，保护创面防止细菌感染，减少出血，机化血块坏死组织和其它异物，为新生上皮提供养料，为再上皮化创造进一步的条件。

    3.成熟和重塑阶段：创伤愈合的最后一个阶段是基质的成熟和重塑期，这一阶段需经历相当长的组织改建时间。一般规律是：

    （1）在创伤或伤口愈合后1～3个月内，伤口开始瘢痕增生，表现为瘢痕由淡红色转为鲜红色，表面变得粗糙和出现硬结，轻度瘙痒；

    （2）随着时间的推移，瘢痕增生逐渐加重，创面愈合后3～6个月或晚些时间，增生达到高峰，瘢痕颜色由鲜红色转为深红或紫红色，表面可见粗细不均的毛细血管，角质层增厚、干燥裂开，瘢痕厚度增加可达数毫米甚至更多，可造成瘢痕表面高低不平，瘢痕坚硬，无弹性，瘙痒加剧，刺疼，有灼热感和收紧感，关节活动可受到部分或完全限制，部分可伴有关节的脱位和畸形，这一时期是抗瘢痕增生治疗的关键时期；

    （3）瘢痕增生达到一定程度，开始逐渐成熟而软化。瘢痕成熟过程缓慢，通常需经历6～24个月，少数病例可延长至3～4年，表现为瘢痕颜色由深红或紫红逐渐转为紫色或褐色，最后与周围临近皮肤颜色近似，症状随着瘢痕的成熟而消失，瘢痕表面毛细血管消失，巨噬细胞的数量开始降低，成纤维细胞和内皮细胞发生凋亡，厚度变薄，最终与周围皮肤高度、色泽、质地基本一致，最终完成创面修复过程。

这三个阶段互相交叉、互相联系、相辅相成、难以截然分开，且每一阶段均由旁分泌或自分泌的细胞因子和生长因子调控，并受到机体的精细调节，包括多种细胞和细胞外基质成分都参与并调控这个过程的发生和发展。目前人们尚不能调控创面愈合于适当的状态，病理性瘢痕的发生尚难以避免。

四、皮肤损伤愈合类型

皮肤损伤愈合的基本类型取决于损伤本身以及治疗方法等多种因素，根据损伤程度及有无感染，皮肤创伤愈合可分为三种类型:一期愈合、二期愈合及痂下愈合。

    1.一期愈合：是组织的直接结合所致，主要发生于组织缺损少、创缘整齐、无感染和经过缝合或黏合的手术切口创面。

    2.二期愈合：又称间接愈合，是指伤口缘分离、创面未能严密对合的开放性伤口所经历的愈合过程。与一期愈合相比，二期愈合的特点是：①由于创面缺损较大，且坏死组织较多，通常伴有感染，因而上皮开始再生的时间推迟；②由于创面大，肉芽组织多，因而形成的瘢痕较大，常给外观带来一定影响；③由于伤口大、感染等因素的影响，常导致愈合时间较长，通常需要4～5周以上。

    3.痂下愈合：是一种特殊条件下的伤口修复愈合方式，主要指伤口表面由渗出液、血液及坏死脱落的物质干燥后形成一层黑褐色硬痂，创面愈合在硬痂下进行的二期愈合方式。如小面积深二度烧伤创面的愈合、创伤性激光治疗后的创面愈合过程便属此类。

五、皮肤损伤修复影响因素

（一）宏观因素

1.全身因素：年老、严重贫血、营养缺乏、患有全身性疾病（如糖尿病、动脉粥样硬化）以及长期服用类固醇激素等药物，均会严重延缓创面愈合过程。

2.局部因素：伤口内异物、伤口内坏死、失活组织和凝血块、局部感染、局部血液供应障碍、局部张力、局部用药、创面局部外环境等都对伤口愈合有所影响。

    （二）微观因素

细胞毒性药物和放射治疗、细胞衰老、细菌生物膜、细胞生长因子、表皮干细胞等微观因素均影响皮肤损伤修复。

六、皮肤创伤修复转归

皮肤创伤与修复伴随着人类发生、发展的整个过程，它既是医学领域中最古老的、也是现代医学中不可回避的前沿课题之一。

皮肤作为机体的一种特殊器官，是人类与外界环境直接接触的第一道屏障，在创伤愈合与修复中起着不容忽视的作用。因为在大多数创伤过程中几乎均出现不同程度的皮肤损伤，当各种致伤因子或致病因素造成皮肤不同程度的破坏和缺损时，机体在皮肤创伤修复中的主要目的之一就是重建皮肤，以恢复其屏障功能。

    皮肤主要由上皮组织(表皮)、结缔组织(真皮)和脂肪组织(皮下组织)组成。皮肤缺损后的组织修复主要涉及了上皮组织和纤维结缔组织的再生。皮肤创伤完全再生见于损伤仅累及表皮或真皮浅层时，经过修复以致完全恢复皮肤的结构和功能，且无瘢痕形成；而不完全再生则见于皮肤损伤达到较深程度和一定范围时，因纤维增生反应导致瘢痕形成，甚至出现过度瘢痕形成现象。

    瘢痕形成并非一独立过程，瘢痕组织中的细胞与分子生物学活动也并非瘢痕组织所特有，而是整个创伤修复过程的组成部分之一。这是因为，当皮肤损伤达到某种程度（一定的深度和范围）时，组织修复的自然结局便是瘢痕形成。

    瘢痕是物理、生物、化学等是各种原因引起的组织严重损伤愈合后的病理性变化，是一种血液循环不良、结构异常、神经分布错乱的纤维化性病变。各种组织，包括皮肤，受到损伤后均可能形成瘢痕，也就是说瘢痕是机体组织损伤修复的必然结果，是损伤愈合的产物和象征。

    皮肤瘢痕是皮肤组织受到损伤愈合后形成的痕迹,可造成人体造成痒、痛不适等自觉症状，高出皮面、色泽异常、影响外观，发生挛缩、造成畸形、影响功能，发生溃疡、继发癌变、危及生命,是烧伤整形美容外科的日常工作对象和研究热点。

    根据瘢痕形成对机体的影响，瘢痕组织可分为生理性瘢痕和病理性瘢痕两大类。另外，皮肤组织修复过程的某一或某些环节受阻或发生紊乱时，受损伤的组织可能出现创面不愈情况。

       1.生理性瘢痕:在损伤愈合过程中，适度的瘢痕形成，是机体修复损伤的正常表现，有积极的作用，是人们所期待的，这类瘢痕被称为是生理性瘢痕或正常瘢痕。

    生理性瘢痕是创伤一期愈合较为理想的结果，创缘损伤轻和炎症反应弱，所产生的肉芽组织量少，创面愈合后的伤口平整，不高出皮肤表面，也不凹陷，外观经过一段时间后恢复正常色泽或接近于正常皮肤，仅留一条线状瘢痕而已。

    2.病理性瘢痕:瘢痕的形成机制复杂，目前尚未完全阐明,其受着机体内在因素和外在因素的影响，常导致异常状况，给患者带来一定的生理和心理负担，影响患者身心健康,这些异常的有危害的瘢痕，则统称为病理性瘢痕（pathological sacr，PS），是组织损伤非再生愈合的结果，是组织损伤修复的一种重要的并发症，是医患双方共同预防和治疗的情况。

病理性瘢痕主要包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩两类：

如果瘢痕原先为高出皮面的病变,但不超过组织损伤的范围，经过一段时间后逐渐平息,变得扁平,症状消退，则是增生性瘢痕。前一阶段所有新生的增生性瘢痕都凸起，红，痒，为增生性瘢痕增生期，多为伤口愈合后3～6个月；中间瘢痕稳定和减轻的过程是增生性瘢痕减退期，但很难确定这一阶段瘢痕成熟所需的时间；后一阶段为增生性瘢痕成熟期，或称为成熟瘢痕(mature scar)。

如果瘢痕为高出皮面的病变,且超过了组织损伤的范围，呈持续生长，不能自行消退变平，尤其是单纯手术后又复发，范围比原病变更大，可在真皮和邻近皮下组织扩展，则是瘢痕疙瘩，其行为更像是结缔组织的增生性肿瘤。

从临床方面来讲, 病理性瘢痕病变具有形态多样（如凹陷、凸起、线状、碟状、蹼状、桥状、圆形、椭圆形或不规则片状）、大小不一（自看得见到同时累及身体多个部位）、厚薄不均（自扁平到数厘米不等）、色泽不定（有色素脱失、色素沉着、血管充血等改变）、质地和柔韧性也不相同等特点，临床表现多样，这与受伤原因、程度、部位、患者体质和治疗方法等因素密切相关。

从病理方面来讲，病理性瘢痕多是由于创面缺损较大，且坏死组织较多，通常伴有感染，肉芽组织多，愈合时间较长导致。

       3.创面不愈或愈合延迟：创面愈合是一个动态、有序而且复杂的过程,但在各种系统或局部因素作用下，这种有序的过程被破坏，将会导致创面不愈或愈合延迟的发生。创面不愈或延迟愈合表现为慢性难愈合性创面。目前，慢性难愈合性创面的治疗水平正逐渐提高，一些措施如生长因子的应用、基因疗法、干细胞移植、氧疗、创面负压治疗技术等措施得到了进一步探讨。

(详细内容请参阅：蔡景龙主编《瘢痕整形美容外科学》，杭州：浙江科学技术出版社，2015.3)